2017中医执业医师西医内科学考点:肝硬化

2017-07-06 15:51 来源:网络综合
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 肝硬化

肝硬化

西医病因、发病机制

中医病因病机

★★

临床表现及并发症

实验室检查及其他检查

诊断与鉴别诊断

★★

西医治疗

中医辨证论治

★★★

  西医病因、发病机制

  病因

  我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主,西方国家以慢性酒精中毒多见。

  发病机制

  中医病因病机

  本病病变脏腑在肝,与脾、肾密切相关;初起在肝脾,久则及肾。基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水停腹中;病机特点为本虚标实。

  临床表现及并发症

  肝功能代偿期

  临床症状较轻,且缺乏特异性,体征多不明显,可有肝肿大及质地改变,部分有脾肿大、肝掌和蜘蛛痣。肝功能正常或有轻度异常。

  肝功能失代偿期

  1.肝功能减退的临床表现

  (1)全身症状

  (2)消化道症状

  (3)出血倾向及贫血

  (4)内分泌紊乱

  2.门静脉高压症的临床表现

  (1)脾肿大:主要由于门静脉压增高后脾脏慢性淤血,脾索纤维组织增生所致。

  (2)侧支循环的建立和开放:临床上三大重要的侧支开放为食管下段与胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。

  (3)腹水:是肝硬化代偿功能减退最突出的体征。其发生机制比较复杂,最基本因素是门静脉高压、肝功能障碍、血浆胶体渗透压降低等。

  (三)并发症

  上消化道出血 是肝硬化最常见的并发症。

  肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症,亦是最常见的死亡原因。

  感染 自发性腹膜炎

  原发性肝癌

  肝肾综合征

  电解质和酸碱平衡紊乱

  实验室检查及其他检查

  血常规

  尿常规

  肝功能试验

  腹水检查

  影像学检查

  内镜检查

  腹腔镜检查

  肝活组织检查 有确诊价值,尤其适用于代偿期肝硬化的早期诊断、肝硬化结节与小肝癌鉴别及鉴别诊断有困难的其他情况者。

  诊断与鉴别诊断

  诊断依据

  1.主要指征 ①内镜或食道吞钡X线检查发现食管静脉曲张。②B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大;或肝表面欠光滑,凹凸不平或呈锯齿状;或门静脉内径>13mm;或脾脏增大,脾静脉内径>8mm。③腹水伴腹壁静脉怒张。④CT显示肝外缘结节状隆起,肝裂扩大,尾叶/右叶比例>0.05,脾大。⑤腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。以上除⑤外,其他任何一项结合次要指征可以确诊。

  2.次要指征 ①化验:一般肝功能异常(A/G倒置、蛋白电泳A降低、γ-G升高、血清胆红素升高、凝血酶原时间延长等),或HA、PⅢP、MAO、ADA、AN增高。 ②体征:肝病面容(脸色晦暗无华),可见多个蜘蛛痣,色暗,肝掌,黄疸,下肢水肿,肝脏质地偏硬,脾大,男性乳房发育。以上化验及本征所列,不必悉具。

  西医治疗

  1.一般治疗

  2.药物治疗

  3.腹水的治疗

  4.并发症的治疗

  中医辨证论治

  气滞湿阻证

  证候:腹大胀满,按之软而不坚,胁下胀痛,饮食减少,食后胀甚,得嗳气或矢气稍减,小便短少,舌苔薄白腻,脉弦。

  治法:疏肝理气,健脾利湿。

  方药:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

  寒湿困脾证

  证候:腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,怯寒懒动,精神困倦,脘腹痞胀,得热则舒,食少便溏,小便短少,舌苔白滑或白腻,脉缓或沉迟。

  治法:温中散寒,行气利水。

  方药:实脾饮加减。

  湿热蕴脾证

  证候:腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面目肌肤发黄,小便短黄,大便秘结或溏滞不爽,舌红,苔黄腻或灰黑,脉弦滑数。

  治法:清热利湿,攻下逐水。

  方药:中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

  肝脾血瘀证

  证候:腹大胀满,脉络怒张,胁腹刺痛,面色晦暗黧黑,胁下癥块,面颈胸壁等处可见红点赤缕,手掌赤痕,口干不欲饮,或大便色黑,舌质紫暗,或有瘀斑,脉细涩。

  治法:活血化瘀,化气行水。

  方药:调营饮加减。

  脾肾阳虚证

  证候:腹大胀满,形如蛙腹,朝宽暮急,神疲怯寒,面色苍黄或白,脘闷纳呆,下肢浮肿,小便短少不利,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。

  治法:温肾补脾,化气利水。

  方药:附子理中汤合五苓散加减。

  肝肾阴虚证

  证候:腹大胀满,甚或青筋暴露,面色晦滞,口干舌燥,心烦失眠,牙龈出血,时或鼻衄,小便短少,舌红绛少津,少苔或无苔,脉弦细数。

  治法:滋养肝肾,化气利水。

  方药:一贯煎合膈下逐瘀汤加减。

  例题
   某男,43岁。诊断为肝硬化8年,现腹大胀满,脉络怒张,胁腹刺痛,面色晦暗黧黑,胁下癥块,手掌赤痕,口干不欲饮,舌质紫暗,脉细涩。治疗应选用
   A.调营饮加减
   B.一贯煎合膈下逐瘀汤加减
   C.中满分消丸
   D.柴胡疏肝散
   E.血府逐瘀汤

  

『正确答案』A