2017中医执业医师西医内科学考点:消化性溃疡

2017-07-06 15:51 来源:网络综合
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消化性溃疡

西医病因、病理

中医病因病机

★★

临床表现及并发症

★★★

实验室检查及其他检查

★★

诊断与鉴别诊断

★★

西医治疗

★★

中医辨证论治

★★★

  西医病因、病理

  病因

  幽门螺杆菌(HP)感染和服用非甾体抗炎药是最常见的病因。

  病理

  DU多发生于十二指肠球部,前壁较常见;GU以胃角和胃窦小弯常见。溃疡直径一般小于10mm,GU稍大于DU,偶可见到>20mm的巨大溃疡。

  溃疡典型形状呈圆形或椭圆形,边缘光整,底部洁净,覆有灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。

  中医病因病机

  本病病位在胃,与肝、脾关系密切,是以脾胃虚弱为本,气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀为标的虚实夹杂之证。基本病机为胃气阻滞,胃失和降,不通则痛。

  临床表现及并发症

  临床表现

  典型消化性溃疡的临床特点:慢性反复发作过程、周期性发作和节律性发作。

  1.症状 周期性、节律性上腹痛为主要症状。

  (1)性质:多为灼痛,或钝痛、胀痛、剧痛和/或饥饿样不适感。

  (2)部位:多位于上腹,可偏左或偏右。

  (3)典型节律性:DU空腹痛和/或午夜痛,腹痛多于进食或服用抗酸药后缓解;GU患者也可发生规律性疼痛,但多为餐后痛,偶有夜间痛。

  2.体征 溃疡活动时上腹部可有局限性压痛,缓解期无明显体征。

  3.特殊类型的消化性溃疡

  (1)复合性溃疡:指胃和十二指肠同时发生的溃疡。

  (2)幽门管溃疡:常伴胃酸过多,缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛,餐后即出现剧烈疼痛,制酸剂疗效差,易出现呕吐或幽门梗阻,易穿孔或出血。

  (3)球后溃疡:多发于十二指肠乳头的近端。夜间疼痛和背部放射痛更为多见,内科治疗效果差,易并发出血。

  (4)巨大溃疡:直径大于2cm的溃疡。对药物治疗反应较差、愈合时间较慢,易发生慢性穿孔。需要与恶性病变鉴别。

  (5)老年人消化性溃疡:多表现为无症状性溃疡,或症状不典型,如食欲不振、贫血、体重减轻较突出;GU等于或多于DU,溃疡多发生于胃体上部或小弯;以巨大溃疡多见,易并发大出血。

  (6)无症状性溃疡:15%~30%消化性溃疡患者无任何症状,一般因其他疾病作胃镜或X线钡餐造影或并发穿孔、出血时发现,多见于老年人。

  并发症

  1.出血 出血是消化性溃疡最常见的并发症。

  2.穿孔 溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层即为穿孔。临床可分为急性、亚急性和慢性穿孔三类,以急性常见。

  3.幽门梗阻

  症状:①胃排空延迟,上腹胀满,餐后加重;②恶心、呕吐宿食,吐后缓解;③严重呕吐可导致失水和低氯低钾性碱中毒;④营养不良和体重减轻。

  查体:蠕动波,空腹检查胃内有震水声。

  4.癌变 少数GU发生癌变(DU一般不发生癌变)。

  例题
   消化性溃疡最常见的并发症是
   A.急性穿孔
   B.出血
   C.穿透
   D.癌变
   E.幽门梗阻

  

『正确答案』B

  实验室检查及其他检查

  胃镜检查

  内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。溃疡镜下所见通常呈圆形、椭圆形或线形,边缘光整,底部覆有灰黄色或灰白色渗出物,周围黏膜充血、水肿,可见皱襞向溃疡集中。

  X线钡餐检查

  X线发现龛影是消化性溃疡的直接征象,有确诊价值。

  幽门螺杆菌检测

  快速尿素酶试验操作简单,费用低,为首选方法。

  诊断与鉴别诊断

  (一)诊断要点

  1.长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛,应用制酸药物可缓解。

  2.上腹部可有局限深压痛。

  3.X线钡餐造影见溃疡龛影,有确诊价值。

  4.内镜检查可见到活动期溃疡,可确诊。

  (二)鉴别诊断

  1.胃癌 一般多为持续疼痛,制酸药效果不佳。大便隐血试验持续阳性;X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。

  2.胃泌素瘤 其特点为多发性溃疡、不典型部位溃疡、难治、易穿孔和/或出血。血清胃泌素常>500pg/ml;超声、CT等检查有助于病位诊断。

  3.功能性消化不良 多发于年轻女性。X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎;胃排空试验可见胃蠕动下降。

  4.慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹,多在进食油腻后加重,并放射至背部,可伴发热、黄疸、莫菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别。

  西医治疗

  1.一般治疗

  2.根除幽门螺杆菌

  多主张联合用药,目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。四联疗法为质子泵抑制剂与铋剂合用,再加上任两种抗生素。

  根除幽门螺杆菌的常用三联疗法

PPT或胶体铋剂(选择一种)

抗菌药物

奥美拉唑40mg/d

克拉霉素1000mg/d

兰索拉唑60mg/d

阿莫西林2000mg/d

枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)480mg/d

甲硝唑800mg/d

  上述药物分2次服用,疗程7天

  3.抗酸药物治疗

  (1)H2受体拮抗剂:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

  (2)质子泵抑制剂:奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。

  4.保护胃黏膜

  硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物,其抗溃疡效能与H2受体拮抗剂相当。

  5.非甾体类抗炎药相关溃疡 暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量,然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药,尽可能选用对胃肠黏膜损害较少的药物,或合用质子泵抑制剂或米索前列醇,有较好防治效果。

  6.难治性溃疡

  明确原因,对因治疗,严格用药。对非幽门螺杆菌感染、非甾体类抗炎药相关溃疡,多数应用质子泵抑制剂可治愈。

  7.外科手术指征

  ①大出血经内科紧急处理无效;

  ②急性穿孔;

  ③器质性幽门梗阻;

  ④GU癌变;

  ⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡。

  中医辨证论治

  肝胃不和证

  证候:胃脘胀痛,痛引两胁,情志不遂而诱发或加重,嗳气,泛酸,口苦,舌淡红,苔薄白,脉弦。

  治法:疏肝理气,健脾和胃。

  方药:柴胡疏肝散合五磨饮子加减。

  脾胃虚寒证

  证候:胃痛隐隐,喜温喜按,畏寒肢冷,泛吐清水,腹胀便溏,舌淡胖边有齿痕,苔白,脉迟缓。

  治法:温中散寒,健脾和胃。

  方药:黄芪建中汤加减。

  胃阴不足证

  证候:胃脘隐痛,似饥而不欲食,口干而不欲饮,纳差,干呕,手足心热,大便干,舌红少津少苔,脉细数。

  治法:健脾养阴,益胃止痛。

  方药:一贯煎合芍药甘草汤加减。

  肝胃郁热证

  证候:胃脘灼热疼痛,胸胁胀满,泛酸,口苦口干,烦躁易怒,大便秘结,舌红,苔黄,脉弦数。

  治法:清胃泄热,疏肝理气。

  方药:化肝煎合左金丸加减。

  胃络瘀阻证

  证候:胃痛如刺,痛处固定,肢冷,汗出,有呕血或黑便,舌质紫暗,或有瘀斑,脉涩。

  治法:活血化瘀,通络和胃。

  方药:活络效灵丹合丹参饮加减。

  例题
   患者,女,54岁。有消化性溃疡病史多年,近日来胃痛隐隐,喜温喜按,畏寒肢冷,泛吐清水,腹胀便溏,舌淡胖,边有齿痕,苔白,脉迟缓。其证型是
   A.肝胃不和证
   B.胃阴不足证
   C.脾胃虚寒证
   D.肝胃郁热证
   E.胃络瘀阻证

  

『正确答案』C