2017年中医执业医师考试辅导考点【哮喘】

2017-10-30 17:37 来源:网络综合
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  哮喘的辩证:

  哮喘临床分发作期与缓解期。发作时哮吼痰鸣,喘急倚息,以邪实为主。咳喘痰黄,身热面赤,口干舌红为热性哮喘;咳喘畏寒,痰多清稀,舌苔白滑为寒性哮喘。缓解期哮喘已平,出现肺脾肾三脏不足,以正虚为主。辨别哮喘虚实可从病程长短、全身症状轻重来区别,气短多汗,易感冒多为气虚;形寒肢冷面白,动则心悸为阳虚;消瘦乏力、盗汗面红为阴虚。

  哮喘的诱因:

  1、敏感原:

  常见的敏感原有以下几类:常见的物质如空气中的尘埃、尘、花粉、地毯、动物毛发、衣物纤维,甚至是尿液等等;刺激物如香烟、喷雾;食物如虾、蟹,奶类食品如芝士、乳酪、牛奶等等。尘埃是一种体积细小的微生物,多数依附枕头、床单、窗帘、地毡等地方。尘埃的排泄物会哮喘患者的支气管产生敏感的反应。

  2、感染:

  上呼吸道感染、支气管炎和感冒都是诱发哮喘的常见因素,这些疾病大多数是由病毒所引起,病毒损害患者的呼吸管道黏膜,令患者的气管对外来的刺激更加敏感。

  3、空气污染:

  空气中有许多不同种类的污染物。根据调查显示,哮喘在已发展社会中的病发率有不断上升的趋势,由於已发展国家或地区的工业及运输发达,所以空气质素多数较差。例如由工厂喷出的二氧化硫,就可能诱发哮喘。香港的空气污染日趋严重,近日的空气污染指数经常徘徊在甚高水平,这无疑对哮喘患者的病情有不良的影响。

  4、气候转变:

  天气转变也是诱发哮喘病的其中一个原因,每当季节转换的日子,例如在夏秋之间,或者由冬季进入春季,温度和空气中湿度的转变会令患者的呼吸管道产生敏感的反应,由是诱发哮喘。

  5、药物:

  部份哮喘患者对某些药物会生过敏的反应,导致呼吸管道狭窄,引发哮喘。此外,有些药物几乎对所有哮喘病人都有不良的影响,例如治疗心脏病和高血压的“β-药物阻断剂药物”(betablocker)便可能会引发哮喘,甚至可能会导致死亡。

  6、运动:

  剧烈运动有时也会诱发哮喘,由於运动时身体需要大量的氧气,在这种情况下我们多数会用口呼吸,由于用口吸入的空气没有经过呼吸管道,所以会较冷和较干,当中亦会含有较多微粒,所以大量吸入便会容易引起病发。

  7、精神及情绪:

  部份哮喘患者在情绪激动时亦可能引致病发,例如在大笑大闹的时候,我们需要作深呼吸,这便有可能引起呼吸管道狭窄,诱发哮喘。

  证候:咳嗽气喘,喉间有痰鸣音,痰多白沫,形寒肢冷,鼻流清涕,面色淡白,恶寒无汗,舌淡红,苔白滑,脉浮滑。

  分析:风寒外束,痰湿阻肺。风寒在表,故恶寒无汗,鼻流清涕;痰湿内阻,阳气不能宣畅,故面色淡白;湿痰阻络,气道受阻。,故咳嗽气喘,吐白沫痰;痰气相搏,喉间可闻哮鸣音。

  治法:温肺散寒,化痰定喘。

  方药:小青龙汤合三子养亲汤加减。常用药:麻黄、桂枝宣肺散寒,细辛、干姜温肺化饮,白芥子、苏子、莱菔子行气化痰,白芍药、五味子敛肺平喘。

  咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳;哮吼甚加地龙、僵蚕化痰解痉;气逆者,加代赭石降气;便秘者,加全瓜蒌通腑涤痰。

  哮喘的辩证治疗:

  哮喘是一种慢性、反复发作的疾病,虽然不可根治,但是80%经过规范治疗的患者的病情可以得到完全控制或良好控制,意味着患者可摆脱哮喘的束缚,过上健康的、有活力的生活。西医治疗哮喘强调症状缓解后要持续正规治疗。那么,中医有什么办法呢?

  哮喘因痰辩证,治疗讲究“扶正祛邪”

  中医认为,喘病的根为痰,痰又分为病理和病因两种,肺为储痰之器,脾为生痰之源,再加上环境、先天、饮食、心理等综合因素导致机体功能的紊乱,从而引起哮喘发作。对此中医提出“扶正祛邪”治疗大法,提高机体抗病能力,使“邪不可凑”用扶正方法,同时化痰、行气、祛邪,使邪去正复,从而阻断哮喘发展。

  与西医看病时以病为主不同,中医看病时主要以病人为主,讲究根据脏腑和身体阴阳、气血的寒热虚实的变化进行治疗。实就是喘时心声比较高,多见于哮喘发作期,虚就是喘时心声比较低;寒就是喘时冷,痰为白色,热就是喘时发燥,痰为黄色;肾虚的人常感到腰酸、耳鸣等;肺虚的人说话声音都很低,容易出汗;脾虚的人常感到肚子胀。对于哮喘急性发作期治疗,以肺为中心,改善症状;缓解期治本,以肺脾肾为中心而进行调理。

  缓解期中医药疗法多,病人最接受敷贴、中草药、针灸

  对于哮喘缓解期,中医药治疗方法众多,中草药、针灸、气功、拔罐、割治、敷贴等疗法,各有功效,相互补充。其中,最为病人接受的是敷贴、中草药、针灸。

  三伏贴外治。未病先治,预防为主,采用冬病夏治,防患于未然。

  药膳调理。肺虚型可多吃党参、北芪、独枣龙;脾虚型常用淮山、党参、白术等药材进行调理;肾虚型宜食桃核仁、首乌、熟地、蛤蚧等。

  艾灸。选择足三里、肺俞两个穴位,进行艾灸,可起到控制过敏的作用,还能增强抵抗力。

  寒哮症状|证机|治法|主方:

  1、症状:

  主症:喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞。

  兼症:咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷,天冷或受寒易发,面色青晦。

  苔脉:舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。

  2、证机概要:寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,肺失宣畅。

  3、治法:宣肺散寒,化痰平喘。

  4、主方:射干麻黄汤、小青龙汤加减。

  支气管哮喘的鉴诊:

  1.左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

  多见于老年人。原因有:高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等,发作以夜间阵发性多见。症状为胸闷,呼吸急促而困难,有咳嗽及哮鸣音,严重者有发绀,面色灰暗,冷汗,精神紧张而恐惧,与哮喘急性发作相似。患者除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿啰音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象,血管阴影模糊。由于肺水肿,叶间隔变阔,叶间隔线可下移至基底肺叶,对鉴别有帮助。

  2.慢性阻塞性肺疾病

  多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息常年存在,有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史,有肺气肿体征,两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将慢性阻塞性肺疾病与哮喘区分有时十分困难,用支气管舒张剂、口服或吸入激素作治疗性诊断可能有所帮助,有时两者可同时存在。

  3.变态反应性肺浸润

  这是一组肺嗜酸细胞浸润的疾病,包括单纯性嗜酸细胞性肺炎、迁延性嗜酸细胞肺炎、哮喘性嗜酸细胞肺炎、热带性肺嗜酸细胞增多症及肺坏死性血管炎等病都可列入本组疾病,它们都可能有哮喘症状,特别是哮喘性嗜酸细胞性肺炎尤为明显。该病可见于任何年龄,大多数与下呼吸道细菌感染有关。患者对曲霉菌呈过敏状态,故又名过敏性支气管肺曲菌病。患者常有发热,胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自行消失或反复再发。肺组织活检有助于鉴别。

  4.气管、主支气管肺癌

  由于癌肿压迫或侵犯气管或主支气管,使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞,出现咳嗽或喘息,甚至伴哮鸣音。但病人通常无哮喘发作史,咯痰可带血,喘息症状多呈吸气性呼吸困难,或哮鸣音为局限性,平喘药物治疗无效。只要考虑到本病,进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。

  【概述】

  支气管哮喘是一种常见的过敏性疾病。其临床特征是反复发作的伴有哮鸣音的、以呼气性为主的呼吸困难。本病可发生于任何年龄,但以12岁前开始发病者居多;大多数好发于秋冬季,春季次之,夏季最少。哮喘发作时能及时诊治,一般预后良好。支气管哮喘属中医“哮证”范畴。

  【病因病理】

  支气管哮喘的病因乃宿痰伏藏于肺,成为发病的“夙根”,此后如遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳倦等多种诱因,以致痰阻气道,肺气上逆而致哮喘发作。

  发作期的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏击,壅塞气道,肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。

  【诊断要点】

  1.哮喘发作前,多有鼻痒、喷嚏、喉痒、咳嗽、胸闷等先兆症状,迅即引起发作。

  2.典型发作常在夜间发生,病人突感胸闷窒息,迅速发生呼吸困难,呼气延长,伴哮鸣,张口抬肩,喉中痰鸣有声,咳嗽等。

  3.哮喘发作时,胸部多较饱满,叩诊有过清音;

  听诊两肺满布哮鸣音,呼气延长。长期哮喘发作并发慢性支气管炎时,则在缓解后也听到干湿??音;并发肺气肿时,就有肺气肿的体征。

  4.X线检查可见两肺纹理增粗或透亮度增高。

  【辩证分型】

  1.寒哮(寒痰伏肺)症状:呼吸急促,喉中哮鸣有声,胸隔满门如塞,咳不甚,痰少,咯吐不爽,面色晦滞带青,口不渴,或渴喜热饮,天冷或受寒易发,形寒怕冷。香苔白滑,脉弦紧或浮紧。

  证候分析:寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,以致呼吸急促而哮鸣有声;肺气郁闭,不得宣畅,则见胸隔满间如塞,咳反不甚而咯痰量少;阴盛于内,阳气不能宣达,故面色晦滞带青,形寒怕冷;病因于寒,内无郁热,故口不渴而喜热饮;外感每易引动内饮,故天冷或受寒则发;舌苔白滑,脉弦紧或浮紧,皆为寒盛之象。

  2.热哮(痰热壅肺)症状:气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作,咯痰色黄或白,黏浊稠厚,排吐不利,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,不恶寒。舌苔黄腻,质红,脉滑数或弦滑。

  证候分析:痰热壅肺,肺失清肃,肺气上逆,故喘而气粗息涌,痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作;热蒸液聚生痰,痰热胶结,故咯痰黏浊稠厚不利,色黄或白;痰火郁蒸,则烦闷,自汗,面赤,口苦;病因于热,肺无伏寒,故不恶寒而口渴喜饮;舌红,苔黄腻,脉滑数,均是痰热内盛之征。

  以上二型见于哮喘发作期。

  3.肺虚(肺卫虚弱)症状:自汗,怕风,常易感冒,每因气候变化而诱发,发前打嚏,鼻塞流清涕,气短声低,或喉中常有轻度哮鸣音,咯痰清稀色白,面色?s白。舌苔薄白,质淡,脉细弱或虚大。

  证候分析:卫气虚弱,不能充实腠理,外邪易侵,故自汗,怕风,易感冒,每因气候变化而诱发;肺虚不能主气,气不化津,痰饮蕴肺,故气短声低,咯痰清稀色白;面色眺白,舌淡苔白,脉虚细,皆属肺卫虚弱之征。

  4.脾虚(脾虚气弱)症状:平素食少院痞,大便不实,或食油腻易于腹泻,往往因饮食不当而诱发,倦怠,气短不足以息,语言无力。舌苔薄腻或白滑,质淡,脉细软。

  证候分析:脾虚健运无权,故食少脘痞,大便不实,常因饮食不当而引发;中气不足则倦怠气短,语言无力;舌淡,苔薄腻或白滑,脉细软,皆属脾虚气弱之候。

  5.肾虚(肾元不足)症状:平素短气息促,动则为甚,吸气不利,心慌,脑转耳鸣,腰酸腿软,劳累后喘哮易发。或畏寒、肢冷,自汗,面色苍白。舌质胖嫩,苔淡白,脉沉细;或颧红,烦热,汗出黏手,舌红少苦,脉细数。

  证候分析:久病肾虚,摄纳失常,气不归元,故气短,动则喘甚,吸气不利;精气亏乏,不能充养,故脑转耳鸣,腰酸腿软,劳累易发;若遇阳虚可见外寒之征,遇阴虚则生内热之候。

  以上三型见于哮喘缓解期。

  【分型治疗】

  1.寒哮治则:温肺散寒,化痰平喘。

  方药:射干麻黄汤加减。

  射干9克麻黄9克于姜6克细辛3克半夏9克紫菀12克款冬花12克五味子9克杏仁12克白前9克橘皮9克大枣7枚甘草6克随症加减:痰涌喘逆不得卧者,加葶苈子15克,以泻肺涤痰;若表寒里饮,寒象较甚者,可加挂枝9克、干姜增至9克,以温通阳气;阳虚明显者,可伍以附子9克、补骨脂12克,以温补肾阳。

  2.热哮治则:清热宣肺,化痰定喘。

  方药:定喘汤加味。

  麻黄9克黄芩15克桑白皮15克杏仁12克半夏9克炙款冬12克炙苏子9克(包煎)白果9克(打)鱼腥草30克大枣7枚甘草6克随症加减:寒邪外束,肺热内盛者,加生石膏30克,以解肌清里;表寒重者,酌配桂枝9克、生姜3片,以解表散寒;痰鸣息涌不得卧者,加葶苈子15克、地龙12克,以泻肺涤痰平喘;内热壅盛,舌苔燥黄者,用大黄6克(后下)、芒硝6克(冲),以通腑利肺;痰吐稠黄胶黏者,酌配知母10克、海蛤壳15克。

  射干9克,以加强清化之力。

  3.肺虚治则:补肺固卫。

  方药:玉屏风散加味。

  黄芪15克白术12克防风9克桂枝9克白芍12克大枣7枚甘草6克随症加减:气阴两虚,咳呛,痰少质黏,舌质红者,加用北沙参12克、麦冬12克、玉竹12克,以益气养阴。

  4.脾虚治则:健脾化痰。

  方药:六君子汤加减。

  党参12克白术15克茯苓12克陈皮9克半夏9克甘草6克大枣7枚随症加减:脾阳不振,形寒肢冷,便搪者,加桂枝9克、干姜6克,以温脾化饮。

  5.肾虚治则:补肾摄纳。

  方药:七味都气丸加减。

  熟地12克山茱萸9克淮山药15克茯苓12克丹皮9克泽泻12克五味子9克随症加减:阳虚明显者,加附子9克、桂枝9克、补骨脂12克、仙灵脾12克,以温补肾阳;阴虚者,配麦冬12克、当归12克、龟版胶9克,以滋肾填精;肾虚不能纳气者,加胡桃肉12克、紫石英15克,以温肾摄纳。

  【中成药】

  1.玉屏风冲剂每次l包,每日3次。

  2.金匾肾气丸每次10粒,每日3次。

  3.固本咳喘片每次3片,每日3次。

  【简便方】

  1.地龙粉,装胶囊,每服3克,每日2次。适用于热喘。

  2.白果7枚连壳打碎、苏子9克、杏仁10克,水煎服,每日1剂。适用于哮喘痰多气急者。

  【其它疗法】

  针灸疗法:针刺天突、喘息、大椎、膻中等穴,留针10~15分钟,并不时捻转和加强刺激,常可制止发作;痰多者,可加刺丰隆穴。

  敷贴法:白芥子、延胡索各20克,甘遂、细辛各10克,共为末,麝香0.6克,和匀,夏季三伏中分3次用姜汁调敷肺俞、膏盲、百劳穴,l~2小时去之,每10天敷1次。

  割治疗法:取膻中,摘除少量皮下脂肪组织,切口处拔毒膏药敷贴,割治1~3次。两次间隔时间7天。

  食疗法:三仁粥:白果仁IO克、生薏苡仁30克、杏仁10克、粳米50克,共熬成粥,加冰糖适量,早晚各服1次,可化痰平喘。适用于哮喘痰多胸闷者。

  【注意事项】

  1.支气管哮喘是过敏性疾病,临床常见,发作时应及时治疗,防止窒息发生。

  2.对本病应重视预防,注意气候影响,做好防寒保暧,防止外邪诱发。

  3.忌烟酒,避免接触刺激性气体、灰尘;注意饮食宜忌,以冀减少发作的机会。

  肾虚证-哮喘的辩证:

  证候:喘促日久,气息短促,呼多吸少,气不得续,动则更甚,神疲形瘦,汗出肢冷,面青唇紫,舌质淡,脉沉细。

  治法:补肾纳气。

  主方:金匮肾气丸。

  肺虚证-哮喘的辩证:

  证候:喘促气短,语言低微,咳声无力,痰吐稀薄,自汗畏风,或咽喉不利,呛咳痰少而粘,烦热口干面红,舌质淡红苔薄,或舌红苔剥,脉虚弱或细数。

  治法:补肺益气养阴。

  主方:生脉散合补肺汤。

  痰喘-哮喘的辩证:

  证候:喘咳痰多而粘,咯出不爽,喉中痰鸣,胸中窒闷,或见恶心纳呆,口淡无味,舌苔白腻,脉滑。

  治法:祛痰降逆,宣肺平喘。

  主方:三子养亲汤。

  热喘-哮喘辩证:

  证候:喘促气粗,甚则鼻翼煽动,咳嗽,痰黄粘稠或兼血色,身热心烦,汗出,渴饮喜冷,便秘溲黄,苔薄黄、脉浮数。

  治法:清热解表、宣肺定喘。

  主方:麻杏石甘汤。

  寒喘-哮喘辩证:

  证候:喘息气促、咳嗽胸闷、痰白清稀、或兼恶寒、发热、头痛、无汗、口不渴,苔薄白,脉浮紧。

  治法:祛风散寒、宣肺平喘。

  主方:麻黄汤。

  热哮-哮喘的辩证:

  证候:气粗息涌、喉间痰鸣如吼,胸高胁胀,呛咳阵作,痰黄粘稠,咯吐不利,烦闷不安,汗出面赤,口渴喜饮,舌红苔黄,脉滑数或弦滑。

  治法:清热宣肺、化痰定喘。

  主方:定喘汤。

  寒哮-哮喘的辩证:

  证候:呼吸急促,喉间哮鸣有声,胸膈满闷如塞,咳不重,痰少咯吐不爽,口不渴,或喝喜热饮,天凉或遇寒而发,形寒肢冷,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。

  治法:温肺散寒、化痰平喘。

  主方:射干麻黄汤。

  寒哮的辨证:

  寒哮的证候:呼吸急促,喉间哮鸣有声,胸膈满闷如塞,咳不重,痰少咯吐不爽,口不渴,或喝喜热饮,天凉或遇寒而发,形寒肢冷,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。

  寒哮的治法:温肺散寒、化痰平喘。

  寒哮的主方:射干麻黄汤。

  寒喘的辨证论治:

  寒喘的证候:喘息气促、咳嗽胸闷、痰白清稀、或兼恶寒、发热、头痛、无汗、口不渴,苔薄白,脉浮紧。

  寒喘的治法:祛风散寒、宣肺平喘。

  寒喘的主方:麻黄汤。

  寒哮的辨证要点:

  寒哮的证候:呼吸急促,喉间哮鸣有声,胸膈满闷如塞,咳不重,痰少咯吐不爽,口不渴,或喝喜热饮,天凉或遇寒而发,形寒肢冷,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。

  寒哮的治法:温肺散寒、化痰平喘。

  寒哮的主方:射干麻黄汤。