2017年临床助理医师考试诊断学辅导

2017-07-31 17:21 来源:网络综合
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 血尿的检查诊断介绍:

  检查

  1.询问病史

  ①尿的颜色,如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物,是否为女性的月经期间,以排除假性血尿;

  ②血尿出现在尿程的哪一段,是否全程血尿,有无血块;

  ③是否伴有全身或泌尿系统症状。

  ④有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史;

  ⑤过去是否有高血压和肾炎史;

  ⑥家族中有无耳聋和肾炎史。

  2.检查血尿的定位分析

  以下三种血尿,可用尿三杯试验加以区别。

  (1)初血尿血尿仅见于排尿的开始,病变多在尿道。

  (2)终末血尿排尿行将结束时出现血尿,病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。

  (3)全程血尿血尿出现在排尿的全过程,出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。

  3.常规检查方法

  (1)尿沉渣中管型特别是红细胞管型,表示出血来自肾实质,主要见于肾小球肾炎。

  (2)尿蛋白测定血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的象征。

  (3)尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型(IGM)。

  (4)尿红细胞形态用位相显微镜检查尿沉渣,是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法。当尿红细胞数>8×106/L,其中异形红细胞(环形、靶形、芽胞形等)>30%,应视为肾小球性血尿。尿中尿蛋白定量>500毫克/24小时,常提示为肾小球性血尿。如肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血(即非肾小球性出血)其红细胞的形成,大小绝大多数是正常的,仅小部分为畸形红细胞。如为肾小球疾患而致血尿,则绝大部分为畸形红细胞,占75%以上,其形态各异,大小明显差异。

  诊断

  血尿的原因可以从其是否伴有其他症状进行分析。无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性;血尿伴有疼痛,尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石;如伴有尿痛及尿流中断,应考虑膀胱结石;如伴有明显膀胱刺激症状,则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等多见。此外,应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。

  鉴别诊断

  红色尿不一定是血尿,需仔细辨别。如尿呈暗红色或酱油色,不混浊无沉淀,镜检无或仅有少量红细胞,见于血红蛋白尿;棕红色或葡萄酒色,不混浊,镜检无红细胞见于卟啉尿;服用某些药物如大黄、利福平,或进食某些红色蔬菜也可排红色尿,但镜检无红细胞。
 肉眼血尿的鉴别诊断:

  ①肾肿瘤:多见于40岁以上的患者,为无痛全程血尿、当血块通过输尿管时,可发生疼痛。

  ②膀胱肿瘤:其特点为无痛全程间歇肉眼为主血尿,伴感染有膀胱刺激症状。

  ③肾结核:为终末血尿,伴顽固的膀胱刺激症状。

  ④泌尿系结石:具有劳动后绞痛和血尿相继出现的特点。血尿应与血红蛋白相区别,血红蛋白尿在镜下见不到红细胞或少许红细胞,大量红细胞破坏溶血,尿的颜色不呈红色而呈酱油色,但潜血试验为阳性。

  ⑤运动性血尿:多见于运动员及军人高强度训练完毕。
 尿路感染的诊断:

  1.病史采集

  (1)临床表现尿路感染相关症状的特点、持续时间及伴随症状。

  (2)既往史、药物史及相关疾病史等寻找发病的可能原因、伴随疾病、曾经的药物治疗史及可能影响疾病发展、转归的因素等;

  2.体格检查

  包括泌尿外生殖器的检查;腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指诊对鉴别是否合并其他疾病有意义。

  3.辅助检查

  (1)实验室检查包括血常规、尿常规、尿涂片镜检细菌、中段尿细菌培养+药敏、血液细菌培养+药敏、肾功能检查等;

  (2)影像学检查包括超声、腹部平片、静脉肾盂造影等,必要时可选择CT或MRI检查。
  诊断依据

  1.腰部或上腹部外伤史。

  2.休克。

  3.血尿,尿常规有大量红细胞。

  4.腰部疼痛与包块。

  5.静脉肾盂造影或CT或MRI显示肾周血肿,造影剂外渗,皮质裂伤或肾蒂损伤。
  诊断依据

  1.外伤性骨盆骨折或骑跨伤史。

  2.下腹或会阴部疼痛,尿道出血、排尿困难或尿潴留。

  3.后尿道损伤直肠指诊检查前列腺上移,并有浮动感,直肠前血肿。

  4.轻柔地试插软质导尿管,若顺利进入膀胱则损伤较轻,于损伤部受阻则损伤较重。

  5.疑后尿道损伤行骨盆X线照片可见骨盆骨折。

  6.静脉尿路造影可见膀胱明显抬高呈水滴状,说明后尿道损伤。

  7.尿道逆行造影可确诊损伤的部位及程度。

  8.MRI最为清楚。
 前尿道损伤的诊断检查:

  1.病史与体检患者下腹部或骨盆受外来暴力后,出现腹痛、血尿及排尿困难,体检发现耻骨上区压痛,直肠指检触及直肠前壁有饱满感,提示腹膜外膀胱破裂:全腹剧痛.腹肌紧张,压痛及反跳痛,并有移动性浊音,提示腹膜内膀胱破裂。骨盆骨折引起膀胱及尿道损伤,则兼有后尿道损伤的症状和体征。

  2.导尿试验膀胱损伤时,导尿管可顺利插入膀胱(尿道损伤常不易插入),仅流出少量血尿或无尿流出。经导尿管注入灭菌生理盐水200ml,片刻后吸出。液体外漏时吸出量会减少,腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异很大,提示膀胱破裂。

  3.X线检查腹部平片可以发现骨盆或其他骨折。膀胱造影自导尿管注入15%泛影葡胺300ml,拍摄前后位片,抽出造影剂后再摄片,可发现造影剂漏至膀胱外,排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时,则显示造影剂衬托的肠袢,也可注入空气造影,若空气进入腹腔.膈下见到游离气体,则为腹膜内破裂。